Université de Créteil Paris XII – Faculté de médecine
DUMEG 2017- 2018
Mémoire sous la direction de Monsieur le Professeur Jean-Paul Méningaud
Cancer du sein : Prise en charge par l’Acide Hyaluronique de l’impact sur la sphère génitale des traitements hormonaux adjuvants

Dr PASCALE SABBAN SERFATI : Gynécologue Obstétricien American Hospital of Paris

L’hormonothérapie fait  partie intégrante du traitement du cancer du sein . La compliance au traitement est essentielle. Or, ces traitements engendrent des effets secondaires importants dont la tolérance est  variable. Une révolution est  en route :un tabou est en train d’être levé : On parle enfin  de santé sexuelle, de sécheresse vaginale ,de dyspareunie et de trouble de la libido. A condition d’en faire le diagnostic par un interrogatoire orienté, l’acide hyaluronique (HA)  représente un moyen efficace d’améliorer la santé sexuelle des femmes et donc la compliance aux traitements adjuvants.

Résumé : Le traitement hormonal adjuvant  du cancer du sein est essentiel. L’acide hyaluronique permet d’améliorer la compliance des patientes , en traitant les effets secondaires sexuels de ces traitements hormonaux.

Abstract ; Adjuvant hormone therapy for breast cancer is essential. Hyaluronic acid helps improve patient compliance by treating the side effects on sexual health of its hormonal treatments.

Mots clés : Acide hyaluronique, hormonothérapie des cancers du sein, sécheresse vaginale, santé sexuelle

Objectifs : Au cours des deux dernières années , au même titre que pour les femmes ménopausées, j’ai appliqué le traitement par HA, chez les patientes sous traitement adjuvant pour cancer du sein hormonaux dépendant, souffrant de dyspareunies, quelque soit leur âge..Dans ma modeste expérience, sur une centaine de cas, l’efficacité du traitement par HA a été très significative et a apporté une nette amélioration de la santé sexuelle et de la compliance au traitement adjuvant qui est fondamental car améliore le taux de survie.

Rappel : importance des traitements hormonaux adjuvants dans le cancer du sein :

Le cancer du sein est le cancer plus fréquent chez la femme : 59.000 nouveaux cas en 2017. Dans les cancers du sein hormono-dépendants, 5 ans de traitement adjuvant hormonal réduit considérablement les risques de récidives loco-régionales, métastatiques, de cancer contro-latéral  (1 ). Dans les différents essais publiés, (5 ans de tamoxifène versus pas de traitement hormonal), le taux de récidive dans le groupe tamoxifène est environ 50% inférieur à celui du groupe témoin pendant les 5 premières années (période de traitement) et environ 30% inférieur au cours des 5 années suivantes. Le taux de mortalité par cancer du sein dans le groupe tamoxifène est d’environ 30% inférieur à celui du groupe témoin au cours des 15 premières années (y compris 10 ans après l’arrêt du traitement  (2) Dans les essais comparant un inhibiteur de l’aromatase et tamoxifène chez les femmes ménopausées, l’inhibiteur de l’aromatase est encore plus efficace que le tamoxifèn, (3) . Aujourd’hui, l’hormonothérapie est de plus en plus fréquemment utilisée dans la prise en charge du traitement adjuvant des cancers du sein  ( Tamoxifène, Anti-aromatases )Ces différents traitements ont des effets secondaires (2-3-4) connus depuis longtemps : douleurs musculo-articulaires,  fatigue, retentissement sur les fonctions cognitives… D’autres effets  secondaires sont reconnus seulement depuis quelques années:  sécheresse vaginale (importante chez 30% des femmes), baisse de la libido (importante chez 28% des femmes). Dans une étude prospective chez les patientes post-ménopausées traitées par létrozole, 85% rapportaient des problèmes sexuels,  30% une vraie « misère sexuelle »  (5) … De 30 à 50 % des patientes ne complètent pas l’hormonothérapie adjuvante prévue. L’arrêt de l’hormonothérapie est associé à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein (6). Une meilleure connaissance et une gestion rapide et soutenue des effets secondaires pourraient  améliorer la compliance.

L’Acide Hyaluronique  HA :Cette molécule  représente une innovation thérapeutique. Jusqu’à présent, très peu  d’études se sont intéressées aux conséquences sexuelles de la privation œstrogénique chez les femmes sous hormonothérapie après cancer du sein . Elles  concernaient uniquement les traitements locaux œstrogéniques . Aucune enquête n’a porté sur  le bénéfice des  injections d’HA  (7-8)  Or, il se trouve que la sécheresse  vaginale est  la deuxième conséquence la plus importante; avec sa répercussion sur la vie sexuelle des couples, avant même les bouffées de chaleur. Elle entraîne une diminution de la lubrification ; conséquence de la baisse du taux  d’œstrogènes induits par l’hormonothérapie. . C’est la plupart du temps un tabou :  les femmes n’osent  pas en parler ni au gynécologue ni à l’ oncologue. Seulement 30 % des femmes sont traitées.  Il existe les traitements classiques locaux hydratants astreignants et peu efficaces ; il s’agit des ovules ou comprimés vaginaux , des gels hydratants ou des lubrifiants. modérée. Les traitements innovants sont  soit mécaniques : la Radiofréquence, le Laser  vaginal, le Led  soit médicamenteux ; L’HA. Cette molécule est une merveilleuse innovation dans le domaine de la réhydratation vaginale. Son  caractère principal c’est l’hygroscopie : elle  peut attirer jusqu’à 1000 fois son poids en eau. Elle est naturellement sécrétée dans le corps humain. Son caractère visqueux  lui a permis d’être utilisé bien plus tôt, dans d’autres domaines médicaux: en orthopédie pour remplacer les cartilages défaillants (9). Désirial ®. est la seule molécule, mise au point  par un laboratoire français, VIVACY, ayant obtenu l’autorisation européenne d’utilisation  dans la sphère génitale.(CE) . Il s’agit d’une association de l’HA et de mannitol qui est un antioxydant dont l’effet potentialise l’action de l’HA. (10,11) . Son utilisation est simple, à condition d’une formation rigoureuse et du  respect des règles élémentaires  d’asepsie. La séance se pratique au cabinet, pendant une durée moyenne de 20 minutes, sous anesthésie locale.

Un examen gynécologique préalable est indispensable. Il permet de pratiquer les frottis avec si possible un test HPV. Au décours de cet examen, un bilan  de l’état de la sécheresse et des besoins particuliers est fait. Il permet enfin et surtout  d’éliminer les contre-indications locales que sont l’infection vaginale et l’ infection herpétique active. L’interrogatoire permettra d’éliminer les contre-indications générales : les troubles de la coagulation sanguine, la prise d’anticoagulant et les maladies Auto-immunes. Il conviendra d’arrêter quelques jours avant la prise d’aspirine. Cette séance permettra  de délivrer une ordonnance d’ovules vaginaux type Polygynax® à appliquer quelques jours avant. Enfin, l’indispensable démarche médico-légale  qui consiste à  fournir toutes les explications nécessaires,  ainsi   que prévenir des effets secondaires possibles et remettre le  consentement écrit à signer  et le devis. La patiente pourra ainsi  prendre le temps de la réflexion avant  la procédure médicale

L’HA  se présente sous forme injectable.

La séance peut commencer par la respiration dans le masque du gaz MEOPA® (mélange oxygène-protoxyde d’azote) qui permet une bonne relaxation des patientes sans pour autant les handicaper après:  le gaz est éliminé instantanément au fur et à mesure. L’anesthésie peut se faire  par topique : une application, une heure avant, de crème lidocaïne 2 % ( ma modeste  expérience montre que c’est  peu efficace  mais permet la pratique de l’anesthésie locale injectable plus confortablement ). Une désinfection rigoureuse doit être pratiquée avant l’injection. L’injection de  HA doit être superficielle , sous muqueuse à l’aide d’aiguilles très fines :27ou30G.  Les zones à traiter sont les zones  les  plus fragiles et les plus douloureuses  en particulier  pendant les rapports sexuels, lors de la pénétration :  il s’agit du vestibule et du tiers inférieur du vagin. l’injection sera centrée  sur ces zones. La dose moyenne injectée dans le vestibule est de 0,5 ML en moyenne et 1ml à 1,5ml dans la  partie postérieure du vagin  (Chaque  boîte de Désirial ®.  contient une seringue de 1ml et deux Aiguilles de 27 G et 30 G). L’injection au niveau du vestibule se fait selon la technique rétro traçante ou  en éventail.  L’injection dans la partie postérieure du vagin se fait par multiples piqûres. Des précautions d’emploi  élémentaires  s’imposent: éviter  la paroi antérieure du vagin et en particulier le centre qui abrite l’urètre. Il Convient de prévenir les patientes d’effets secondaires possible  comme un léger saignement ou  des brûlures passagères, et d’insister sur les précautions post traitement  pendant quelques jours : éviter   de subir des pressions sur la zone traitée  pour permettre au gel de diffuser et gonfler  par attraction d’eau de façon harmonieuse pendant les quelques jours qui suivent  l’injection. Ainsi  éviter les rapports sexuels et certains  sports. il convient également d’éviter les bains pour des raisons d’asepsie.. Il est recommandé de renouveler les injections, en tout cas la première année, au bout de six mois qui est la durée de demi-vie du produit. En effet, il convient de ne pas attendre que les troubles réapparaissent pour traiter. Les années suivantes, les injections peuvent être plus espacées.

Résultats : Ce travail concerne mon activité entre l’année 2015 et 2017 période pendant laquelle , j’ai eu l’occasion de traiter 110 femmes sous hormonothérapie  pour cancer du sein, et  souffrant de sécheresse vaginale  et  de dyspareunie .Elles proviennent  soit de ma propre patientelle, soit adressées  par  des oncologues. Les résultats de la première injection sont  significatifs et résumés dans le tableau ci-joint  (15 % des femmes sont perdues de vue à 6 mois).: A 1 mois, 90 % des patientes sont globalement satisfaites,75% très satisfaites,15% moyennement satisfaites Mais ce taux  de satisfaction  diminue  nettement à 6mois : 45% de non- satisfaites.  6 mois, c’est justement le temps de demie vie de l’HA. . Le très faible  taux d’échec est probablement d’origine  multifactoriel et plus complexe qu’un simple trouble organique .Ce délai d’efficacité de 6 mois  coïncide parfaitement avec la demie  vie de la molécule .Cette  importante constatation pourrait  inciter à  préconiser le renouvèlement de l’injection dès ce délai, avant même  que les troubles ne réapparaissent.  Aucune complication  n’est survenue et une  séance a dû être interrompue  en raisons des douleurs excessives ressenties par la patiente.. À condition du respect des recommandations, le traitement par l’HA  permet une réhydratation rapide de la muqueuse vaginale. Les séances sont  bien  vécues  par les patientes. La sensation de bien-être et de confort local associé à une disparition des brûlures et de la sécheresse est majoritairement exprimée très rapidement. Enfin, une amélioration de la santé sexuelle , la disparition des dyspareunies  permettent la restauration progressive de la vie sexuelle. Les témoignages sont enthousiastes. Ce traitement est  révolutionnaire, car il est simple et  sans danger  à condition de respecter les recommandations. En effet le trouble de la santé sexuelle  des patientes traitées pour cancer du sein se positionne au troisième rang des préoccupations majeures des femmes atteints d’un cancer.

Malheureusement, ce traitement ne concerne encore  qu’une petite minorité de la population féminine, extrêmement bien informée ! En effet, jusqu’à présent, très peu d’études existent concernant l’impact de l’hormonothérapie sur la santé sexuelle et pratiquement  aucune étude sur le traitement par l’HA de la sécheresse vaginale et des  troubles sexuels des femmes sous hormonothérapie comme  traitement adjuvant du cancer du sein. il convient d’agir sur trois axes :

– lever le tabou

– sensibiliser les oncologues et les gynécologues et les médecins traitants sur cette préoccupation majeure des femmes.

– organiser à grande échelle la formation de la classe médicale .  Il n’en existe aujourd’hui que deux en France :

le Dumeg Service du professeur Jean-Paul Méningaud hôpital Henri-Mondor Creteil et la formation organisé par le Grirg à Toulouse . Le silence autour de ce traitement  innovant est dû, bien sûr, à sa jeunesse relative associée  à la pauvreté bibliographique et au silence médiatique. L’espoir viendra des études qui seront lancées en particulier, l’enquête randomisée en double aveugle qui démarre , menée par le laboratoire VIVACY< traitement de la symptomatologie vulvo vaginale suggérant une déficience œstrogénique par injection d’HA dans la muqueuse vaginale > , ainsi que l’étude annoncée lors du DUMEG,par le docteur Barbara Hersant , au sein du service du professeur Jean-Paul Meningaud :< Etudes comparative des différents traitements novateurs ,Lasers acide hyaluronique et traitements locaux, des effets secondaires de hormonothérapie après cancer du sein>si ses études démontrent  scientifiquement une efficacité réelle , ce qui est probable, alors le <Buzz>médiatique sera déclenché. 

Conclusions :Les résultats de cette expérience sur cette centaine de femmes traitées par hormonothérapie adjuvante  pour  cancer du sein  m’ont convaincu du bénéfice de l’HA dans le traitement  des effets secondaires sexuels. L’amélioration  du  vécu  des traitement adjuvant  en  permet une meilleure compliance ,  qui  impacte, significativement  la survie . La bibliographie est très pauvre sur ce sujet. Une l’étude prospective multicentrique est prévue en 2019 portant sur l’étude  comparative des différents traitements sur les  effets secondaires de l’hormonothérapie (laser, Acide Hyaluronique, traitements locaux) dirigée par  le docteur Barbara Hersant au sein du service du professeur Jean-Paul Meningaud hôpital Henri Mondor. Elle permettra  probablement de mieux faire connaitre ces traitements et d’en officialiser l’efficacité.

Un espoir: sensibiliser les pouvoirs publics pour envisager une prise en charge financière de « tous » les effets secondaires des traitements hormonaux des cancers du sein y compris les   séquelles sexuelles.

Docteur Pascale Sabban Serfati

voici les diapositives à l’appui du mémoire du Docteur Pascale Sabban Serfati.Il suffit de cliquer ci- dessous sur le lien 1 Juin 2018 pour les faire défiler

1 juin 2018

Bibliographie :  1.Early Breast Cancer Trialists’ Collab­orative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year surviv­al: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.2.The Early Breast Cancer Trialists’ Col­laborative Group. Relevance of breast can­cer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient­level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2011;378:771-84.3.The Early Breast Cancer Trialists’ Col­laborative Group. Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the random­ised trials. Lancet 2015;386:1341-52.4.Burstein 1-1J, Temin S, Anderson H, et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast can­cer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol 2014;32:2255-69.5.Fréchette D, Paquet L. Verma Set ol. The impact of endocrine theropy on sexual dysfunction in postmenopousal women with early stage breast cancer encouroging results from a prospective study. Breast Cancer Res Treat. 2013;141(11:111-117.6.Treatment Adherence and Its Impact on Disease-Free Survival in the Breast International Group 1-98 Trial of Tamoxifen and Letrozole, Alone and in Sequence  Journal of Clinical Oncology 34:2452-2459, 20167.Reeder-Hayes K, Muss 1-113. Vaginal Estrogens and Aromatose Inhibitors. How Sale Is Safe Enough? JAMA Oncol. 2017 Mar 1:3(31:305-306.8.longitudinal effects of adjuvant endocrine therapy on the quality of life of post-menopausal women with non-metastatic ER+ Breast cancer. Pharmacoecon. 2018 , 173-859.Mixed Treatment Comparisons for Nonsurgical Treatment of Knee Osteoarthritis: A Network Meta-analysis.Jevsevar DS, Shores PB, Mullen K, DM Schulte, GA Brown, Cummins DS.J Am Acad Orthop Surg . 2018 1er mai; 26 (9): 325-336. doi: 10,5435 / JAAOS-D-17-00318.10.OLIVA c, FASOLA Elena FIGO Rome 2012. 11.OLIVA c et al. 1st Rome focus Meeting 2012.