La vraie réforme du système de santé en 10 points par Pierre Squara et Richard Prasquier

La vraie réforme du système de santé en 10 points ou le décalogue

Issus de l’article « France-Allemagne, un autre test »
Pierre Squara & Richard Prasquier

Les dix mesures suivantes amélioreraient la performance du système de santé, sans alourdir son coût pour la collectivité si elles sont prises comme un tout :

1) Augmenter de 10% tous les salaires hospitaliers, en priorité absolue celui des infirmières et des aides-soignantes, pour les porter à la moyenne européenne, SANS créer de nouveaux postes dans les hôpitaux mais en redistribuant les ressources vers les services où l’activité le justifie.

2) Réaffirmer le caractère indispensable de la tarification à la pathologie (T2A), qui constitue l’outil de mesure nécessaire, mais réévaluer certains actes, notamment intellectuels médicaux, qu’elle considère insuffisamment. Tenir compte également des hétérogénéités locales.

3) Renoncer aux tentations protectionnistes des hôpitaux publics : rendre au Samu, aux pompiers et à tous les médecins des hôpitaux publics ou privés leur indépendance professionnelle et le choix de leur réseau en fonction du seul intérêt du patient.

4) Renforcer la possibilité de prendre en charge l’activité d’urgence par la médecine de ville, afin de désengorger les urgences hospitalières, en augmentant à leur juste valeur les suppléments d’honoraires prévus à cet effet,, incluant la télémédecine. Puis, établir dans les services d’urgences hospitaliers publics ou privés, une file préférentielle pour les patients qui sont adressés par un médecin (hors urgence vitale évidemment).

5) Regrouper, privatiser ou fermer les services hospitaliers (publics et privés), dont l’activité ou les conditions de sécurité sont insuffisantes, sans les renflouer systématiquement  (en s’assurant bien évidemment d’une accessibilité aux soins égale pour tous) et cela jusqu’à rééquilibrer le ratio public/privé.

6) Développer, notamment au sein des CHU, des pôles soin-recherche-industrie pouvant associer des structures publiques et privées, de manière à décloisonner les obstacles à l’innovation et à les rendre plus compétitifs.

7) Ouvrir de manière transparente à toutes les structures de santé, publiques ou privées, qui sont prêtes à s’engager par contrat, les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGACs).

8) Réduire les lourdeurs administratives , obstacles à l’efficacité, décentraliser et régionaliser les fonctions opérationnelles. Faire en sorte que celui qui instruit, celui qui décide et celui qui contrôle, exercent dans la même structure et en dernier recours, sans doublon, le ministère ne conservant que le pouvoir de décider d’une politique générale, de nommer et de démettre. Par ailleurs, décloisonner les formations pour ouvrir la gestion de la santé à d’autres cultures.

9) Faire la chasse aux procédures qui, à la recherche vaine de risque zéro, entrainent une surcharge déraisonnable (temps et argent). Notamment réformer la HAS pour que chacune de ses recommandations fasse l’objet d’une étude d’impact économique, à commencer par son existence même, ainsi que celle de toutes les structures administratives de la santé.

10) Faire une place, aussi limitée soit-elle, à une concurrence public-public (plusieurs caisses) et public-privé dans la couverture de l’assurance maladie La meilleure agilité du système, la rigueur de gestion et l’adaptation aux réalités locales qui seraient stimulées pas cette pluralité d’offre, sont les meilleurs garants de la pérennité des principes essentiels de notre couverture maladie, à savoir son caractère universel et sa quasi-gratuité,

Pierre Squara & Richard Prasquier
17 Mai 2020

FRANCE-ALLEMAGNE, UN AUTRE TEST.
Pierre Squara & Richard Prasquier

« En France on étudie les hommes, en Allemagne les livres ». Germaine de Staël

Comme l’Europe l’avait fait pour ses banques, le Coronavirus SARS-Cov2 vient d’inventer le plus sévère des stress tests pour tous les systèmes de santé du monde. La réponse collective est fascinante. Depuis l’aube de l’humanité, jamais des moyens comparables n’avaient été mobilisés pour sauver des vies humaines.

En France, on aura sacrifié 10% du PIB (250 milliards d’euros) pour sauver 25000 vies (chiffre hypothétique, les estimations vont de 2500 à 50000). En admettant 10 ans d’espérance de vie restante, compte tenu de l’âge moyen des décès et de leurs comorbidités, chaque année d’existence préservée aura demandé un million d’euros, chaque jour 2700 euros. Cet extraordinaire investissement sur la vie est le résultat de la diffusion des valeurs humanistes dans nos sociétés, mais aussi de l’essor des moyens d’information issus de l’interconnexion, et de l’accroissement considérable des richesses, à mettre au crédit de l’économie de marché. Cette primauté de la vie par rapport à l’économie est à saluer comme un événement historique.

Toutefois, les résultats de ce test sont très contrastés : le système allemand l’emporte haut la main sur le nôtre et sur bien d’autres : moins d’hospitalisation, moins de cas graves, moins de morts, confinement plus court, de moindre conséquences économiques.
À aucun moment, le citoyen allemand n’a pu craindre que sa protection sociale fût débordée. De son côté, le citoyen français qui sait ce qu’il doit aux soignants, a compris ce qu’était la pénurie. Les limites de notre système sont apparues au grand jour. Il serait inconséquent de ne pas s’interroger sur l’organisation allemande et de ne pas regarder en quoi elle pourrait nous inspirer des réflexions utiles. Une occasion unique se présente parce qu’un consensus pourrait s’établir pour enclencher un progrès. Ne manquons pas cette chance.

Une différence culturelle

Dans notre résistance à la pandémie, il est probable que des facteurs culturels aient joué un rôle important. À l’exubérance et à l’intimité des rapports interpersonnels dans les pays latins, on a opposé la réserve germanique rendant la distanciation sociale plus facile. En outre, la discipline collective du peuple allemand, l’adhésion spontanée et ancienne aux gestes barrières, un respect plus naturel des recommandations ont sans doute constitué autant d’atouts supplémentaires. La chance aussi peut avoir joué son rôle par l’absence de cluster massif en Allemagne, comme celui de Mulhouse qui a compté pour beaucoup dans la diffusion de la maladie en France, notamment dans tout le nord-est du pays. À l’heure du dé-confinement, on voit par le tracé de la zone rouge que ce foyer initial pèse encore.

Il est d’autres différences, plus profondes. Nous, peuple français, avons la fascination des discours, des débats d’idées, des approches exhaustives et littéraires. L’Allemagne apprécie ce qui est clair, rationnel, applicable. Elle ne respecte rien tant que les scientifiques.
L’inaltérable chancelière est docteur en chimie quantique. Un débat philosophique avec Emmanuel Macron ne tournerait peut-être pas à son avantage, mais pour motiver le peuple allemand contre le virus, difficile de faire plus sobre, plus direct, plus efficace. Cette approche distincte de nos deux peuples se décline au quotidien de la pandémie.
Tandis que la France s’abimait en vaines controverses autour des intuitions de Didier Raoult, et que l’ensemble des médias s’ouvrait à lui pour l’entendre justifier sa méthodologie défaillante, en Allemagne, Christian Drosten, virologue consensuel et respecté, s’employait dès le 15 janvier (date de la publication du génome du SARS-Cov2), à développer plus utilement un test de dépistage.

De ces particularités découlent naturellement des gouvernances singulières dont les racines remontent loin dans le temps. La France est jacobine et centralisée. De Richelieu à de Gaulle, elle s’est construite sur une volonté d’homogénéisation et une méfiance des tentations régionalistes.
L’Allemagne, tout au contraire, est fédérale, accoutumée à coordonner des régions jalouses de leur indépendance et confiantes dans le fait qu’une vertueuse concurrence nait de l’altérité. L’entreprise privée n’y est donc pas vue comme l’ennemie de l’État. C’est ainsi que le mot d’ordre du parti socialiste allemand lorsqu’il abandonna le marxisme comme philosophie, est devenu la ligne de conduite de tous les gouvernants d’outre-Rhin, de quelque parti qu’ils fussent : « l’entreprise privée autant que possible, l’État autant que nécessaire ». Les auteurs de cette note avouent leur sympathie pour la formule.

Le même budget mais pas le même service !

Parmi les pays de l’Union Européenne, la France et l’Allemagne sont les deux pays qui consacrent le plus de moyens à la santé : environ 11,30% du PIB pour la France, 11,25% pour l‘Allemagne (Eurostat 2020)*. Toutefois, cette dernière ayant un PIB par habitant 15% supérieur à la France, chaque Allemand consacre 4800 euros par an à la santé (dont 84% proviennent des cotisations de sécurité sociale) contre 4100 euros pour les Français (78% provenant de la sécurité sociale, le reste des mutuelles et des assurances privées).

Dans la mesure ou les soignants français doivent se contenter de revenus 20 à 40% plus faibles et que la masse salariale représente les deux tiers des charges des établissements de santé, la valeur d’usage des dépenses de santé reste bien comparable. Le contribuable français est ainsi en droit d’attendre les mêmes soins que l’allemand ; d’autant qu’à la fin de l’année le système français est chroniquement déficitaire et l’allemand toujours excédentaire.

En regard de ces dépenses, qu’observe-t-on ? Si le remboursement des frais médicaux est comparable dans les deux pays, l’offre de soin est partout supérieure en Allemagne : pour 10000 habitants, 43 médecins contre 34 ; 80 lits d’hospitalisation contre 60, plus de 2 lits de réanimation contre 1 (OCDE données). Il en est de même pour les scanners, les IRMs, les PET-SCANs, etc…

Bien sûr, plus de moyens ne signifie pas automatiquement de meilleurs soins mais certainement pas de moins bons et, en tous cas, une plus grande facilité d’accès pour l’usager. Les transfrontaliers le savent : une IRM requiert un mois d’attente en France et quelques jours de l’autre cote de la frontière. Les statistiques confirment la confiance des allemands dans leur organisation : 11% d’entre eux seulement accepteraient de se faire soigner dans un autre pays de l’union européenne, contre 21% des français (Commission Européenne, Eurobaromètre spécial 425).

L’histoire récente illustre aussi qu’un système de santé performant ne se borne pas à l’offre de soin. Même si nous avons évité la faillite au prix d’un sursaut collectif remarquable, l’importance de stocks stratégiques, d’une recherche dynamique, d’une industrie domestique assurant notre indépendance sanitaire s’est révélée capitale et sous-estimée. La capacité collective d’innovation, d’adaptation et de production demeure la clé de la réponse à toute crise. Une telle réactivité découle de pôles où peut se créer une synergie naturelle entre des soignants, des chercheurs, et des industriels.

Cela conditionne aussi des emplois, des exportations, et au final, une contribution à la santé économique de la nation. Il ne s’agit pas d’une affaire de second ordre. Seule une économie prospère permet de s’offrir des hôpitaux, des réanimations, des appareils et des médicaments issus des technologies les plus sophistiquées.
Hélas, ici encore la France décroche depuis le début des années 2000. Elle équilibre à peine ses importations et ses exportations de matériel médical alors que l’Allemagne dégage un excédent commercial de 20 milliards d’Euros. Sa part du marché mondial du médicament est le double de la nôtre (7,8% contre 3,7%) comme sa part dans le nombre d’essais (8700 contre 3300 en 2017, Eurostat).
Ce n’est pas la qualité de nos chercheurs et de nos industriels qui parait en cause mais, ici encore, l’existence de freins réglementaires à l’innovation et l’obsession stérilisante du risque zéro.

L’entreprise privée autant que possible

Le système de santé allemand consacre 2,7% de son PIB à l’hôpital public, la France 3,4%, soit 25% de plus (Eurostat). Autrement dit, si nous étions gérés comme l’Allemagne, nos hôpitaux publics recevraient 17 milliards de moins, au profit de la médecine libérale qu’elle soit en cabinet ou en hospitalisation privée. Les Allemands admettent que l’efficience d’une entreprise privée est supérieure à celle d’une administration, par sa capacité de tirer plus vite les conséquences des succès comme des échecs.

À budget égal, un hôpital privé soigne plus de patients, ce qui améliore la productivité du système. Dans notre pays, certains prétendent que cette différence provient du fait que les établissements privés prennent en charge des patients plus simples. L’argument est fallacieux car il méconnait l’existence d’une classification commune des actes médicaux et que celle-ci a justement été créée pour rémunérer l’activité en fonction de la complexité de l’acte et des risques spécifiques au patient. Ainsi, la même intervention chez un patient âgé, obèse, diabétique, sera facturée jusqu’à trois plus cher que chez un jeune sans facteurs de risque.

La tutelle (CNAM et ministère de la Santé) peut donc faire évoluer aussi bien la valeur de l’acte que le poids attribué aux comorbidités, justement pour éviter la tentation de sélection, et garantir à tous un égal accès aux soins. Par ailleurs, la compensation des honoraires médicaux, facturés séparément pour le privé, est laissée au libre arbitre de la tutelle pour le public et permet une dotation globale par acte supérieure d’environ 10% (Quintiles IMS 2017). Si les établissements privés se plient volontiers à cette règle, les hôpitaux publics expriment régulièrement leur réticence à une tarification à la pathologie (Vie Publique 22/01/2020). Pourtant n’est-il pas équitable qu’une activité soit rétribuée en fonction de sa production ? Sinon sur quel critère ?
D’autres arguments plus solides sont aussi avancés pour expliquer le surcoût des hôpitaux : enseignement, recherche, mission de service public impliquant la prise en charge des urgences et de la misère sociale. Tout cela est vrai, moins aujourd’hui qu’hier, et fait justement l’objet d’un financement spécifique (MIGAC) bénéficiant d’une enveloppe de 7,3 milliards d’euros en 2020. Ces ressources additionnelles, théoriquement ouvertes à tous types d’établissements, sont en réalité dévolues très majoritairement (98%) à l’hôpital public pour compenser sa difficulté chronique à s’adapter à la tarification des soins. Par ailleurs d’autres financements spécifiques viennent aider les hôpitaux à se reconstruire ou se moderniser quand le système privé y parvient dans l’enveloppe budgétaire normale.
Pourtant, les établissements privés qui viennent de montrer spectaculairement leur capacité à remplir une mission de service public par leur rôle face au COVID-19, l’assumaient en réalité déjà bien avant la pandémie en réalisant leur part d’urgences (2,7 millions de passages par an). Ils prennent également en charge 25% des patients à la CMU ce qui, rapporté à une activité globale de 30% des soins dispensés, fait une contribution à peine plus faible que celle des hôpitaux.

Quant à leur engagement pour l’enseignement et la recherche, il est salué par les internes qui plébiscitent les stages en libéral, démontrant s’il en était besoin que sous le chapeau de deux systèmes de gestion différents c’est bien la même médecine qui s’exerce.
En définitive, et pour les raisons évoquées auparavant, nul doute que les établissements privés ne soient capables d’assumer de manière satisfaisante la part de mission d’intérêt général qu’on voudra bien leur affecter avec la proportion équivalente des budgets attenants. En réalisant des bénéfices et en payant des impôts, ils rembourseront même une partie du financement qu’on leur aura consenti.

L’intérêt d’une gestion privée ne se limite pas à sa productivité. Il faut aussi prendre en considération la granularité de l’offre de soins, notamment dans les territoires les plus périphériques. Le cabinet de ville, la clinique locale adaptent immédiatement leur offre à la demande de leur bassin de vie. Pour un hôpital, c’est infiniment plus lent : la croissance est toujours compliquée et la décroissance quasi impossible.

La fermeture d’un service même vide, même quand les conditions de sécurité ne sont plus remplies, trouve toujours des opposants et des oreilles complaisantes auprès des politiques. Il n’est pas douteux que le service rendu par les médecins libéraux améliore considérablement la couverture de l’offre de soin.

Pourtant, on a stérilisé leur activité d’urgence en limitant le supplément de jour, de nuit et de dimanche (actuellement 5, 40 et 19 euros, respectivement, pour un généraliste, en plus de la consultation normale de 25 euros) et en le soumettant à des restrictions strictes. Il ne faut donc pas s’étonner que la population afflue en masse, sans condition cette fois, vers les services d’urgences hospitaliers. La CNAM a calculé que chaque passage avait un coût moyen de 227 euros (CNAM, Sénat.fr) et que la simple consultation y comptait pour 80 euros. La Cour des comptes (6/02/2019) a relevé qu’à ce prix, l’hôpital dynamisait ses recettes. Ce n’est certes pas au bénéfice des soignants qui ne trouvent pas les conditions de travail souhaitées, ni de l’usager dont le temps d’attente dépasse deux heures dans plus de la moitié des cas.

L’état autant que nécessaire

Ce qui vient d’être exposé ne signifie pas qu’il faille privatiser l’offre de soin. Le meilleur équilibre vient toujours de la concurrence. L’excès de privé entraine inéluctablement une marchandisation de la santé et un abus de position dominante. Ainsi, les États-Unis paient-il un excès de libéralisme dans leur système par 17,2% de leur PIB, très largement au-dessus des pourcentages européens, sans que cette différence ne s’accompagne d’une supériorité évidente de qualité.
Bien au contraire, les conditions dans lesquelles certains patients américains sont pris en charge seraient jugées scandaleuses en Europe. Encore n’insisterons-nous pas ici sur l’idée qui progresse outre-Atlantique, de corréler le remboursement des soins non plus à leurs coûts, mais à leurs conséquences médicales. Cela ne ferait qu’accroitre l’inégalité d’accès aux soins ; inacceptable situation pour toutes les consciences européennes. La présence publique dans le financement et dans la production de soins s’avère donc nécessaire. Tout le savoir-faire du politique sera donc de placer le curseur au bon endroit.

Pour ce qui concerne l’acheteur de soins, l’assurance maladie, la question du curseur ne se pose toujours pas en France puisque la cotisation à la CNAM est obligatoire pour tous malgré les textes européens qui offrent la possibilité de souscrire à une assurance privée. L’assurance mutuelle ou privée ne peut venir qu’en complément. En Allemagne, une double concurrence est organisée, entre différentes caisses publiques d’une part et par la possibilité de souscrire à une assurance privée complète.

En ce qui concerne la production de soins, elle est dominée en France par l’hospitalisation publique qui réalise 70% des soins hospitaliers contre 50% en Allemagne. Un tel niveau du secteur public est un choix qui va, à l’évidence, au-delà du contrôle nécessaire du système. Cette prééminence du secteur public est délibérément maintenue au mépris de toute redistribution naturelle.

Elle intervient notamment par les directives données aux SAMUs et aux pompiers de privilégier l’hôpital public et par les groupements hospitaliers de territoires (GHT) contraignant les médecins des hôpitaux publics à n’alimenter que les hôpitaux publics, aux mépris de leur indépendance professionnelle pourtant garantie par la loi (article R4127-5 du code de santé publique) dans l’intérêt du citoyen.

Ici encore, s’exprime l’incapacité du secteur public à tolérer une concurrence saine avec le privé. L’Allemagne, tout au contraire, n’a pas hésité à privatiser de nombreux hôpitaux en déclin lorsqu’elle a jugé qu’une gestion privée serait plus efficace. Pourquoi ne peut-on imaginer cela en France ? Tandis que l’Allemagne s’accommode partout de la destruction créatrice chère à Joseph Schumpeter, la France ne l’accepte que pour les libéraux. Pour le public, le protectionnisme prévaut. Tandis que l’Allemagne se montre réaliste et privilégie l’efficacité, la France s’enferme dans une rigidité dogmatique et coûteuse de l’offre de soin.

Une administration confiante.

L’administration allemande est décentralisée, pragmatique et moderne. Le ministère définit la politique de Santé mais n’a pas de rôle opérationnel. Les décisions se prennent avec les acteurs locaux dans les Lander. Par exemple, alors qu’en France, un même acte se rémunère au même prix dans le VIIe arrondissement de Paris et dans la campagne la plus reculée, en Allemagne, les caisses publiques ou privées contractent directement avec les hôpitaux publics ou privés en fonction des spécificités de terrain.
Cette faculté entraine à la longue, un niveau de responsabilisation inconnu chez nous. Par exemple, en échange de l’exclusivité de l’ambulatoire, les médecins libéraux allemands ont établi un barème assujettissant le montant de leurs honoraires à la situation financière des caisses.

L’administration française se démarque au contraire par sa méfiance. D’abord vis à vis d’elle-même avec un enchevêtrement de structures qui s’ajoutent aux directions du ministère : la Haute Autorité de Santé (HAS), les 18 agences de santé (ANSM, ACOSS, ANAP…), les Agences Régionales de Santé (ARS), la CNAM, les caisses régionales, chacune gérant jalousement une partie du mille-feuille. Cela se traduit par une dilution des responsabilités, un alourdissement des procédures, des forces parfois antagonistes, l’obsession du contrôle qui se décline à tous les niveaux : la Caisse renvoie la feuille de soins mal écrite ou mal signée, bien que la prestation ne soit pas contestable ; un dossier d’autorisation ne s’obtient de l’ARS qu’à la conditions d’avoir recopié de multiples informations déjà connues d’elle ; l’acheteur de l’hôpital exige plusieurs réunions pour vérifier si la demande de dix pousse-seringues n’est pas excessive ; pour autoriser une étude, le comité de protection des personnes réclame, en annexe au dossier, la documentation complète des appareils utilisés, même ceux qui ont déjà la marque CE; sous prétexte de qualité, la HAS réécrit les recommandations déjà publiées par les sociétés savantes, en rajoute parfois jusqu’à vouloir imposer une check-list à chaque infirmière avant chaque perfusion !
Qui de ces vertueux contrôleurs se demande si le coût de son travail n’outrepasse pas ridiculement l’économie produite ? Et qui, au ministère, dispose réellement du pouvoir de tout remettre à plat ? Faut-il le rappeler ? Le contrôle absolu comme le risque zéro a un coût infini.
Ce manque de confiance se décline en chiffres. Dans un hôpital allemand, 75% des salariées sont des soignants, en France 65% seulement. Au bout du chemin, la gestion administrative de la santé incluant l’assurance maladie compte pour 7% de la dépense totale en France contre 5,4% en Allemagne, avec un meilleur résultat ; en vérité 4 milliards par an irrémédiablement gâchés, de quoi augmenter de 10% tous les salaires hospitaliers.

Nos amis allemands savent nous reconnaître une liberté, une créativité, un art de vivre. Sachons leur reconnaître, entre autres qualités, la capacité d’organisation et tachons de nous en inspirer. Dans le couple franco-allemand, si ancien, et si nécessaire à notre avenir, les deux parties doivent s’obliger à une certaine communauté de vie.
Restaurer la confiance au sein de notre système de santé permettrait de confier notre sécurité sociale à des acheteurs plus modernes, d’accroitre la productivité en s’appuyant un peu plus sur la médecine libérale, et surtout de réduire les charges administratives d’un tiers. Cette bouffée d’oxygène n’affecterait en rien notre modèle de société tout en nous rapprochant de nos voisins. Les citoyens français qui financent généreusement le système méritent cet aggiornamento. Les citoyens allemands aussi, qui a travers l’Europe et l’Euro, cautionnent une partie de nos dettes.

* Les chiffres de cette note sont vérifiés mais donnés à titre indicatif, ils peuvent varier un peu en fonction des sources et du périmètre exact des analyses.
Pierre Squara et Richard Prasquier
Le 10 Mai 2020

2015 match santé France – Allemagne : victoire pour l’Allemagne
par Didier JAFFRE

Le 22 octobre 1985 était diffusé sur la chaine de télévision Allemande ZDF le premier épisode de la série « Die Schwarzwaldklinik », mettant en scène le quotidien d’une équipe médicale et des malades d’une clinique située dans la Forêt Noire, autour du Professeur Klaus Brinkmann et de sa famille. Premier épisode qui ouvrait une longue série de 72 et une forte popularité internationale, y compris en France.

30 ans plus tard, la Cour des Comptes en France publie son rapport annuel sur la Sécurité Sociale dans lequel elle consacre plus de 100 pages à la comparaison des systèmes d’assurance maladie et de retraite des deux pays France et Allemagne. Or si les systèmes d’assurance maladie des deux pays sont comparables et reposent sur les mêmes principes fondateurs, à savoir un système assurantiel à l’instar de son précurseur Allemand Bismarck, force est de constater que les dispositifs de régulation financière et de pilotage diffèrent fortement, conduisant une situation financière inversée, l’un étant en excédent (le système de santé allemand), l’autre en fort déficit (le système français).

Dès lors quelle leçons en tirer pour les évolutions de notre propre système d’assurance maladie que tant d’autres pays nous envient (mais a priori pas l’Allemagne) ?

Des systèmes de santé et des évolutions comparables, mais une structuration des dépenses différente

La structuration des deux systèmes de santé est similaire ; on retrouve de part et d’autre du Rhin chez les offreurs de soins des hôpitaux publics, des cliniques privées, des établissements de santé à but non lucratif, des médecins libéraux (généralistes et spécialistes). Elle repose sur le principe de la liberté de choix du malade. Les deux pays ont un niveau élevé de dépenses de santé : 11,6% du PIB français contre 11,3% du PIB allemand, ce qui représente un niveau très élevé par rapport aux autres pays européens. Dans les deux pays existe un système d’assurance maladie obligatoire.
Les dépenses de santé représentent 3 611 euros par habitant en Allemagne contre 3 465 euros en France, avec des taux d’évolution comparables sur les dernières années (plus de 2% par an).
Toutefois on constate un poids plus important des dépenses hospitalières en France (37% des dépenses de santé contre 29% en Allemagne) alors même que le nombre de séjours hospitaliers est plus élevé en Allemagne, de même que le nombre de lits et la durée de moyenne de séjour.
Ce paradoxe s’explique en fait par un coût de fonctionnement de l’hôpital français plus élevé, du en grande partie aux charges de personnels largement supérieures (17,33 ETP hospitalier pour 1 000 habitants en France contre 11,2 en Allemagne) et par une externalisation plus intense en Allemagne des fonctions supports et techniques.
A l’inverse il y a 50% de plus de consultations en médecine de ville en Allemagne qu’en France (30% des dépenses de santé en ville en Allemagne contre 22% en France), avec des revenus des médecins libéraux plus élevés et une densité de professionnels libéraux plus forte.

A noter par ailleurs une séparation stricte entre l’hospitalisation et la médecine de ville en Allemagne. Contrairement à la France où l’on développe l’ambulatoire dans les établissements de santé (objectif majeur du plan triennal) les établissements de santé en Allemagne se consacrent exclusivement aux malades qui ont besoin d’être hospitalisés dans un lit, les autres étant pris en charge exclusivement par les professionnels de santé libéraux.

Un seul régime d’assurance maladie auto administré en Allemagne versus une pluralité de régimes en France sous tutelle de l’Etat fortement centralisée

Contrairement à la France un seul régime d’assurance maladie couvrent l’ensemble des salariés en Allemagne, quelque soit leur secteur d’activité et leur statut : l’assurance maladie légale. C’est un régime paritaire, géré par les partenaires sociaux au niveau de chaque Länder (région) qui disposent d’une très grande marge de manœuvre pour négocier chaque année avec les offreurs de soins. Un comité fédéral commun regroupant les professionnels de santé et l’assurance maladie existe, le rôle de l’Etat fédéral se limitant à la « surveillance » du système (à l’instar de nos conseils de surveillance de nos hôpitaux français) en fixant uniquement le cadre.

Face à ce régime unique auto administré fortement décentralisé s’oppose la pluralité des régimes d’assurance maladie français en fonction du secteur d’activité des individus, fortement régulés et administrés par l’Etat (les fameuses conventions d’objectifs et de gestion, COG), avec donc une responsabilisation de plus en plus faible des partenaires sociaux, les conseils d’administration des caisses d’assurance maladie ayant finalement que peu de pouvoirs.
L’Etat ayant donc un rôle prépondérant, que ce soit au niveau central (Ministère de la santé) qu’au niveau régional (agences régionales de santé), sans qu’il y ait néanmoins de régionalisation mais une simple déconcentration des pouvoirs.
De même, si les niveaux de prise en charge par le régime obligatoire des dépenses de santé est sensiblement le même (73,8% en France contre 70,4% en Allemagne), en revanche le périmètre de prise en charge n’est pas le même. L’Allemagne a fait le choix politique d’avoir des taux de remboursement supérieurs mais sur un périmètre plus restreint, avec l’instauration d’un bouclier sanitaire. Par ailleurs, si la généralisation de la complémentaire santé est pratiquement atteinte en France (95% de la population couverte en 2010), représentant ainsi 13,8% des dépenses de santé, il n’existe pas à proprement parler d’assurance complémentaire en Allemagne.

En effet les fonctionnaires et les salariés à haut revenus peuvent se soustraire à l’assurance obligatoire pour prendre une assurance privée mais qui dès lors prend tout en charge, cela ne concernant que 11% de la population pour 2% des dépenses de santé.

Des modes de régulation financière basée sur les recettes en Allemagne et la recherche constante de l’équilibre des comptes, sur les dépenses en France et la maîtrise sans cesses de leur évolution

Le régime d’assurance maladie allemand ne saurait être en déséquilibre : c’est un principe constitutionnel. Dès lors la recherche de l’équilibre par des actions centrées avant tout sur les recettes s’impose aux différentes caisses. Si un fonds santé a été instauré pour mutualiser les ressources et le redistribuer, les mécanismes d’équilibre reposent avant tout sur une augmentation des cotisations, sur des mécanismes de subvention de l’Etat fédéral en dernier ressort, l’utilisation des réserves. Il existe des mécanismes de maîtrise des dépenses mais ils sont à la marge, dans la mesure où l’assurance maladie négocie les moyens des offreurs de soins en fonctions de ressources dont ils disposent.
Mécanisme de régulation complètement à l’opposé en France, reposant sur la maitrise des dépenses et surtout de leur évolution depuis 2016, avec l’instauration de l’ONDAM, objectif national des dépenses d’assurance maladie, qui fixe un volume de dépenses à ne pas dépasser a priori.
Les résultats étant sans appel pour la France : 11,8 milliards d’euros cumulés d’excédents en 2014 en Allemagne contre 104,8 milliards d’euros de déficits cumulés en France, cherchez l’erreur.

Des enjeux similaires pour les dépenses hospitalières mais avec des outils différents

Les deux pays sont engagés dans une restructuration du tissu hospitalier qui vise à réduire le parc hospitalier et donc à rendre efficient celui-ci, mais avec des méthodes divergentes :
– une régionalisation des dépenses hospitalières en Allemagne et un pilotage au niveau des Länder par les caisses d’assurance maladie qui négocient les budgets des hôpitaux ; versus une déclinaison de l’ONDAM en France au niveau régional appliqué par le bras armé de l’Etat, l’agence régionale de santé
– un mécanisme de financement basé sur l’activité dans les deux pays, étendu à la psychiatrie en Allemagne, mais avec des tarifs identiques quelque soit le secteur en Allemagne, ne prenant pas en compte l’amortissement, les investissements étant financés directement par les Länder. Et une négociation et donc une fixation des tarifs entièrement régionalisée, dégressifs en fonction des volumes.

Des médecins plus encadrés mais mieux payés en Allemagne

A l’instar des établissements de santé, les négociations entre les professionnels de santé et l’assurance maladie sont décentralisées au niveau des Länder, qui fixent des volumes d’activités encadrés par des enveloppes définies en fonction de la population et de la morbidité. Il en découle une rémunération des professionnels libéraux bien supérieure en Allemagne, dans un système de tiers payant entièrement généralisé et avec l’absence de dépassements d’honoraires. Autrement dit l’inverse de la France.

Conclusion : au moment où le Parlement s’apprête à voter une nouvelle loi portant modernisation du système de santé, il serait peut-être opportun de s’inspirer du modèle allemand, équilibré financièrement avec pourtant une population mieux couverte et des professionnels mieux rémunérés, dans un système entièrement régionalisé responsabilisant les partenaires sociaux et l’assurance maladie. Finalement un modèle d’ARS qui avait été évoqué en 2009 mais qui n’a pas été retenu.

Didier JAFFRE
2015

Pour en savoir plus : Sécurité Sociale 2015 – septembre 2015, Cour des Comptes – http://www.comptes.fr_@courdescomptes, pages 528 à 634

Biographies
Didier Jaffre
Docteur en économie de la santé, auteur d’une thèse sur « L’arbitrage coût-qualité-accessibilité et la nouvelle politique hospitalière »
Directeur de l’organisation des soins à l’ARS de Bourgogne depuis 2010
Didier Jaffre est actuellement le Directeur de l’offre de soins de l’ARS Ile de France

Pierre Squara
Cardiologue Réanimateur Fondateur du CERIC, Clinique Ambroise Paré Neuilly Président du conseil scientifique de SCERI (Santé-Cité Enseignement-Recherche-Innovation)
Ecrivain, dernière publication : Le mystère Nicole Oresme (Plon 2020)

Richard Prasquier
Cardiologue
Président d’Honneur du Crif
Récipiendaire du prix de l’Amitié Judéo-Chrétienne en 2015
A écrit de très nombreuses études

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